Пользовательское соглашение
г.Новосибирск. «_______»________________2021 г.
(лицензия выдана Департаментом здравоохранения НСО), именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице директора Поповой Любови Александровны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гр. ________________________________________(ФИО) дата рождения: «_______»______________2021 г., именуемый (ая) в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора.
1.1. Исполнитель принимает на себя обязательства по предоставлению платных медицинских услуг Пациенту и членам его семьи Конкретный перечень услуг, предоставляемых Исполнителем, оформляется в виде приложений, являющихся неотъемлемой частью договора, с указанием стоимости услуг по прейскуранту и сроков предоставления.
1.2. Пациент обязуется оплатить в полном объёме услуги, предоставленные ему (или членам его семьи) Исполнителем.
2. Права и обязанности Исполнителя.
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. предоставить Пациенту платные медицинские услуги согласно Перечню медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с предварительным диагнозом и согласованным планом ведения (лечения);
2.1.2. информировать Пациента в понятной и доступной форме о предполагаемых и необходимых лабораторно- диагностических исследованиях, процедурах и манипуляциях, диагнозе, о предполагаемом основном плане ведения (лечения), ожидаемых результатах, рисках и вариантах альтернативного лечения, возможных при сложившейся ситуации и обстоятельствах;
2.1.3. составить план ведения (лечения) и согласовать его с Пациентом под подпись в амбулаторной карте;
2.1.4. обеспечить качественное выполнение предоставляемых услуг;
2.1.5. поставить в известность Пациента о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объёма оказания услуг и (или) возможных осложнениях при лечении, данная информация отражается в амбулаторной карте под подпись Пациента.
2.1.6. вести учет объёма выполненных медицинских услуг.
2.1.7. соблюдать врачебную тайну Пациента, правила этики и деонтологии в соответствии с действующим законодательством РФ.
2.2. Исполнитель вправе:
2.2.1. самостоятельно определять схемы и объёмы обследований, лечения, манипуляций, необходимых Пациенту в рамках согласованного плана;
2.2.2.осуществить замену лечащего врача Пациента по объективным причинам (отпуск, болезнь, командировка, увольнение и т.д.);
2.2.3.отказать в приёме в случае алкогольного, наркотического или токсического опьянения Пациента, а также в иных случаях, когда действия Пациента представляют угрозу здоровью и (или) жизни персонала;
2.2.4. отказать Пациенту (члену его семьи) в предоставлении услуги, не входящей в согласованный с Пациентом план ведения (лечения);
2.2.5. расторгнуть настоящий договор при неоплате диагностики или лечения, а также в случае невозможности исполнения договора по независящим от исполнителя объективным причинам.
3.Права и обязанности Пациента.
3.1. Пациент обязан:
3.1.1. сообщить Исполнителю в полном объёме сведения о своём здоровье, перенесённых и имеющихся заболеваниях (в том числе СПИД, гепатит, венерические заболевания, туберкулёз, инфекционные заболевания, бронхиальная астма, аллергии, заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и другие);
3.1.2. сообщить Исполнителю о случаях переливания донорской крови и (или) её компонентов, а также лечения препаратами, приготовленными на основе компонентов донорской крови;
3.1.3. сообщить Исполнителю о контакте с инфекционными больными;
3.1.4. сообщить Исполнителю о ранее принимаемых лекарственных средствах, в том числе в форме инъекций;
3.1.5. отражать в амбулаторной карте и согласовывать под подпись план ведения (лечения) Пациента, возможное оказание дополнительных диагностических и лечебных услуг;
3.1.6. соблюдать установленный Исполнителем порядок получения услуги;
3.1.7. строго выполнять все рекомендации и назначения специалистов Исполнителя своевременно и в полном объёме;
3.1.8. немедленно сообщать Исполнителю об осложнениях, возникших в процессе лечения;
3.1.9. производить оплату оказанных Исполнителем услуг, в том числе и согласованных дополнительных услуг, обусловленных необходимостью соблюдения лечебных технологий Исполнителя, в полном объёме и в установленные настоящим Договором сроки;
3.1.10. предупредить администратора Исполнителя о невозможности явиться на плановый приём за 24 часа.
3.2.Пациент имеет право:
3.2.1. на получение информации об Исполнителе и его услугах;
3.2.2. на получение информации об объёме, стоимости и результатах предоставленных услуг;
3.2.3. расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке до истечения срока его окончания после полной оплаты Исполнителю ранее полученных услуг.
3.2.4. выбрать лечащего врача из штата Исполнителя;
3.2.5. просить администрацию Исполнителя о замене лечащего врача на другого профильного специалиста;
3.2.6. получить у Исполнителя заключения с указанием результатов проведения лечебных мероприятий, исследований и необходимых рекомендаций.
4.Платежи и порядок расчета по договору.
4.1. Стоимость услуг, выполняемых Исполнителем, определяется в соответствии с действующим прейскурантом цен. и складывается из затрат, связанных с осуществлением настоящего договора;
4.2. Пациент оплачивает в кассу Исполнителя стоимость услуги. Факт оплаты Пациентом услуг Исполнителя подтверждается соответствующим фискальным чеком.
5.Ответственность сторон.
5.1.За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность, предусмотренную настоящим договором и действующим законодательством РФ.
· В случае возникновения разногласий между Пациентом и Исполнителем по вопросу качества предоставляемых услуг, претензии рассматриваются медицинской экспертной комиссией в установленном соответствующими нормативными актами порядке.
· Стороны могут предъявлять взаимные претензии по фактам нарушения норм и правил в течение всего срока действия Договора.
· Все неурегулированные вопросы решаются в соответствии с действующим законодательством РФ.
· За просрочку платежей Пациент уплачивает Исполнителю неустойку в размере 0,1% от суммы просроченного платежа за каждый день просрочки.
5.6. Исполнитель не несет ответственности за последствия, возникшие в случае предоставления Пациентом недостоверной и/или не полной, и/или несвоевременной информации (в том числе информации, предусмотренной п.п. 3.1.1. — 3.1.4 настоящего Договора) о состоянии здоровья его или члена семьи.
5.7.Исполнитель не несёт моральной и материальной ответственности перед Пациентом в случае:
— возникновения осложнений по вине Пациента;
— при возникновении аллергической реакции и (или)
непереносимости лекарственных препаратов и материалов, разрешённых к
практике и ранее не вызывавших аналогичных реакций у Пациента.
5.8. Исполнитель предоставляет гарантию на все виды
стоматологических услуг в течение одного года.
5.9. Исполнитель освобождается от гарантийных обязательств на оказанные услуги при обращении Пациента в другое профильное медицинское учреждение в период действия гарантии.
6. Дополнительные условия.
6.1. Порядок предоставления медицинских услуг производится в соответствии с «Правилами предоставления медицинских услуг в ООО «Медикофармсервис», утвержденными директором.
6.2.Пациент при согласии с предложенным планом лечения понимает риски, ограничения и преимущества, связанные с его реализацией.
6.3. В случае возникновения у Пациента медицинских осложнений и обращения его в другое лечебное учреждение, он обязан поставить в известность своего лечащего врача, который предоставит необходимую информацию для дальнейшего лечения.
6.4. Пациент осознает, что медицина не является точной наукой, и проводимое лечение может дать непредвиденные осложнения, тем не менее, согласен на предлагаемое лечение.
7. Срок действия договора.
7.1. Договор вступает в силу с момента подписания и действует 12 календарных месяцев.
7.2. Если ни одна из сторон не предупредила в письменном виде другую сторону за 30 дней о намерении расторгнуть договор, последний считается автоматически продлённым на тот же срок.
7.3. Любая из сторон вправе расторгнуть договор с предварительным письменным уведомлением другой стороны не позднее, чем за 10 дней.
7.4. В случае невыполнения Исполнителем или Пациентом своих обязательств по данном договору, стороны вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При этом Пациент обязан оплатить оказанные услуги, возврат денег за оказанные услуги Исполнителем не производится.
Исполнитель:
ООО «Медикофармсервис» |
|||||||||
ИНН/КПП 5407229428/540701001 |
|||||||||
р\сч №40702810507000000179 |
|||||||||
к\сч №30101810300000000799 |
|||||||||
БИК 045004799 |
|||||||||
Сибирский филиал АО «Райффайзенбанк» г.Новосибирск ОКВЭД 86.21 Врачебная практика |
|||||||||
ОКПО 57879638 ОКГУ 49014 |
|||||||||
ОКАТО 50401000000 |
|||||||||
ОКФС 16 ОКОПФ 65 |
|||||||||
ОГРН 1025403218224 |
|||||||||
Адрес местонахождения: 630007 г.Новосибирск ул.Октябрьская,34 |
|||||||||
Адрес мест осущ. деятельности:630081 г.Новосибирск,ул.Лескова,29 |
|||||||||
Директор Попова Любовь Александровна |
|||||||||
Пациент: _________________________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Паспорт
зарегистрирован: __________________________д.___кв.____ т. ____________
фактически проживает по адресу: г. ______________________, ул. __________________, д., кв., тел.______________
Приложение №1
к Договору возмездного оказания услуг
от «______»___________2021 г.
СОГЛАШЕНИЕ
об объеме и условиях оказываемых
медицинских услуг (информированное согласие)
г. Новосибирск «______»__________2021 г.
Я, пациент ____________________________________(ФИО), карта пациента № __________________ , в рамках договора возмездного оказания услуг желаю получить медицинские услуги в , при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.
1. Я, получив от сотрудников полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, в том числе в рамках обязательного медицинского страхования, даю свое согласие на оказание мне медицинских услуг и готов их оплатить.
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении медицинского вмешательства и после него, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.
4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Исполнитель не несет ответственности за их возникновение.
5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.
6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить в и согласен(на) оплатить лечение.
7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.
8. Виды выбранных мною медицинских услуг согласованы с врачом, и я даю свое согласие на их оплату в кассу (по безналичному перечислению) в в сумме согласно прейскуранта.
9. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в .
10. Я разрешаю предоставлять информацию о состоянии моего здоровья следующим лицам:
(ФИО, телефон) _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
Пациент: ______________________________(ФИО),
паспорт:
Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании возмездного оказания услуг
(фамилия, имя, отчество ответственного лица)